郭綜和醫院談社區性肺炎的診治新方法

記者黃天辰報導/社區性肺炎為肺實質的急性感染，發生在未住院或住院未滿48小時之病人身上。社區性肺炎症狀為病患胸部X光上有新出現之浸潤，同時出現如呼吸急促、發熱、咳嗽、痰色改變，或非特定性症狀(疲倦、肌痛、腹痛、食慾差、頭痛)。社區性肺炎的盛行率、併發症、死亡率以及經濟負擔，會隨著嚴重度增加而增加。所以正確的診斷及精確疾病嚴重性評估是很重要的，因為可藉此方式提早醫療介入治療，以減少併發症及死亡率。

郭綜合醫院胸腔內科朱遠志醫師表示，社區性肺炎的嚴重度評估被最多引用的是肺炎嚴重性評估量表(Pneumonia Severity Index)及柯博-65 (CURB-65)肺炎嚴重性評估值，利用以上方式，可作為住院或使用經驗性抗生素之依據。雖然肺炎嚴重性評估量表可以作為住院與否及預後好壞參考，但因為項目繁多(19項)且臨床應用不方便，所以發展出較簡單的柯博-65肺炎嚴重性評估值，讓臨床應用更簡便。柯博-65它本身包含五個評量項目，分別為：1.新發生的意識狀態混亂，2.血清尿氮素 > 20 mg/dL，3.呼吸速率≧30下/分，4.血壓下降(收縮壓小於90 mmHg或舒張壓小於60mmHg)，5.年齡≧65歲。每項代表一分，最高五分。當分數為0 ~ 1分者適合門診治療。當分數為2分，應住院治療及觀察。當分數為3 ~ 5分，應入住加護病房治療。有以上客觀評量，可以讓臨床治療及早介入，以減少病人病痛及併發症。

朱醫師表示，社區性肺炎的致病原有很多，大致上分細菌和病毒兩大類。正確快速臨床診斷方式及工具是必需的，除了正確的病史、理學檢查和胸部X光之外，抽血檢測發炎生物指標也是很重要。近年來臨床上，發現檢測血中前降鈣素來作為發炎生物指標，它除了可以鑑別診斷細菌性感染或其他炎症外，更可以作為抗生素治療的啟動與停止參考指標。根據實證醫學告訴我們，抗生素的使用恰當與否，以及是否早期抗生素的投予，都會影響病人的存活率。所以臨床上利用柯博-65肺炎嚴重性評估及前降鈣素濃度檢測，可以精確判定是否應住院治療及抗生素的投予，是目前治療社區性肺炎的最好的組合方式。

朱醫師說，前降鈣素因為有以下幾個優點，所以能成為重要發炎生物指標，對於鑑別細菌和病毒肺炎的專一性很高、迅速反應感染(2 ~ 3小時內)、且持續性久(48小時)等。除此之外，前降鈣素另一個重要的功能是作為抗生素停止或持續使用的指引。依據實證醫學：當前降鈣素值< 0.1 ng/L，建議不使用抗生素，而前降鈣素值> 0.25ng/L，則建議抗生素使用。其中最有力的證據為，2010年發表於Lancet雜誌的文章，內文提到，利用前降鈣素的濃度高低來決定抗生素停止或持續使用，發現可以減少抗生素使用的時間(比控制組約減少3日)，而且死亡率並沒有因為抗生素減少使用而增加。所以當臨床上症狀難以判斷是否為細菌性肺炎時，可以檢測前降鈣素，依其濃度高低來決定抗生素使用與否。

總之，結合柯博-65 (CURB-65)評估及前降鈣素測定，可以精確及提早使用抗生素治療肺炎，因此減少病人病症及死亡率。同時利用前降鈣素高低，來決定抗生素停止或繼續使用，可避免抗生素浪費及抗藥性產生。